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Das deutsche Gesundheitswesen

Krankenversicherung

Die deutsche Sozialgesetzgebung beginnt mit der verpflichtenden Krankenversicherung für Arbeiter 1883, die vom damaligen Reichskanzler (Bismarck) eingeführt wurde. 1884 kam die Unfallversicherung dazu und 1889 die Alters- und Invaliditätsversicherung, die 1891 von der Rentenversicherung abgelöst wurde.
1911 wurden die bestehenden Versicherungen um eine Krankenversicherung ergänzt und alle „Sozialversicherungen“ im gleichen Jahr in der Reichsversicherungsordnung zusammengefasst.
Dieses Grundgerüst führte zu einer Vielfalt der Krankenkassen. Die meisten Arbeiter fanden sich in der AOK – allgemeinen Ortskrankenkasse wieder. Große Unternehmen, aber auch kleinere bildeten eigene Betriebskrankenkassen. Die wohl älteste ist die der Krupp-Unternehmung von 1836. Angestellte mussten sich bei anderen Krankenkassen, den Ersatzkassen, wie Barmer (1884), der Techniker (1884) versichern lassen. Da Beamte und Lehrer zu diesen Kassen keinen Zugang hatten, entstanden private Versicherungen, die unterschiedliche Tarife angeboten, je nachdem wie umfassend der Versicherungsschutz gewünscht wurde und wieviel Geld der dem Versicherten zur Verfügung stand.
Das Krankenversicherungssystem bestand in dieser Form bis zur Besatzung nach dem 2. Weltkrieg. Die PKV wurden im Sowjetsektor verboten, haben sich im Westen erst um 1970 infolge eines Gesetzes, das ihre Sicherung gewährleistet, von den Verwerfungen erholt.

Einführung der Krankenversicherung in Deutschland

Krankenversicherung für Arbeiter 1883

Otto Eduard Leopold von Bismarck-Schönhausen, ab 1871 Fürst von Bismarck, (* 1. April 1815 in Schönhausen (Elbe); † 30. Juli 1898 in Friedrichsruh bei Aumühle), war ein deutscher Politiker und Staatsmann. Von 1871 bis 1890 war er erster Reichskanzler des Deutschen Reiches, dessen Gründung er maßgeblich vorangetrieben hatte. Bismarck gilt als Vollender der deutschen Einigung und als Begründer des Sozialstaates der Moderne.

Fürst von Bismarck

Leistungserbringer

Krankenhäuser gibt es so länger als es den Berufsstand der Ärzte gibt. Sie wurden von christlichen Gemeinschaften betrieben, sowohl was den Unterhalt der Gebäude wie die Versorgung der Kranken anbelangte. Mit der Industrialisierung und der Entwicklung der Wissenschaften entwickelte sich eine neue Art der Krankenhäuser. Sie wurden von den Städten, Landkreisen zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gebaut. Die Ärzte arbeiteten frei praktizierend wie im Anstellungsverhältnis oder als freier Mitarbeiter in den Einrichtungen. Ihre wesentliche Einnahmequelle war das Bürgertum, das in der Lage war, ihre Rechnungen zu bezahlen. Die Leistung am Armen war oft umsonst oder gegen ein geringes Entgelt.
Mit der zunehmend eingeführten Krankenversicherung stellten die Ärzte Vergütungsforderungen auf und ließen diese über die Ärztekammern und die Vertretung der Kassenärzte durchsetzen. Heute gibt es neben den einzelnen Landesärztekammern die Bundesärztekammer. Sie sind zuständig für alle Ärzte und damit für das Standesrecht wie Ausbildung, Berufsordnung und Altersabsicherung. Die kassenärztliche Vereinigungen und die Bundesvereinigung dagegen verhandeln mit den Kassen die Vergütung und organisieren die Verteilung der Erlöse.
Die Krankenhäuser sind in Landeskrankenhausgesellschaften und der Deutschen Krankenhausgesellschaft organisiert. Auf Bundesebene werden die übergeordneten Regelwerke verhandelt, deren Rahmen vom Gesetzgeber verabschiedet wurden. Auf Landesebene sind sie in der Krankenhausplanung und Umsetzung der Landesgesetzgebung beteiligt. Sämtliche Reha- und Akutkliniken sind unabhängig ob öffentlicher, karitativer oder privater Träger in diesen Organisationen.

Gesundheitspolitik

Durch die Strukturen ambulant praktizierende Ärzte und überwiegend kommunal betriebene Krankenhäuser haben sich zwei Silos (ambulant und stationär) entwickelt, die gleiche Leistungen anbieten und um die Patienten ringen. Ihre Zusammenarbeit war – ist was das Leistungsangebot anbelangt abschottend und nicht am Patienten orientiert. Dagegen kämpft die Politik seit Jahren an und versucht mit der Gesetzgebung die sektorenübergreifende Patientenversorgung durchzusetzen. Die scheinbare Überversorgung im stationären Sektor soll abgebaut und in den ambulanten verschoben werden, wodurch die Kosten sinken.

Was die Gesetzgebung bis dato nicht erreicht hat, erfüllt sich nun möglicherweise durch die Corona Pandemie. Nach zwei Jahren Notsituation werden zunehmend Krankenhäuser insolvent und werden geschlossen.

Die wesentlichen Aufgaben der Politik sind die Beitragsstabilität zu gewährleisten und die Rahmenbedingungen für die Leistungsanbieter wie die Kostenträger zu definieren. Ein echter Wettbewerb entsteht damit auf keiner Seite, was letztlich auch nicht gewünscht zu sein scheint.

Unterschiede Privatversicherung und Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss fast jeden aufnehmen. Übersteigt der Verdienst einen vorgegebenen Schwellenwert, so kann er sich bei der GKV privat versichern lassen, geht aber meist zu eine Privatversicherer (PKV). 

In der GKV hängt die Höhe des Beitrags vom Einkommen und damit dem gesetzlich festgelegten Prozentsatz ab. Die PKV berechnet ihren Tarif nach Risiken, d.h. Alter und Gesundheit. Die Höhe der Prämie bemisst sich zudem über die versicherten Leistungen.

Der GKV-Versicherte erhält für ärztliche Leistungen – vorausgesetzt er lässt keine nicht zugelassenen Behandlungen zu, keine Rechnung. Es gilt das Sachleistungsprinzip. Der PKV-Versicherte erhält für in Anspruch genommene Leistungen eine Rechnung und reicht diese beim Versicherer ein.  

Ist in der GKV die Familie (alle Mitglieder ohne Einkommen) mitversichert, so ist in der PKV jeder einzelne nicht erwerbstätige Angehörige zu versichern. 

Auch ein Rentner muss in der GKV u.U. einen Teil seiner Rente für die Krankenversicherung bezahlen. In der PKV können die Beiträge im Alter dagegen erheblich steigen und die Versicherten überfordern.

Bei der GKV ist nur ein Kassenarzt oder zugelassenes Krankenhaus wählbar. Der PKV-Versicherte kann zwar wählen, sollte aber spezielle Leistungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit mit seinem Versicherer klären.

Krankenversicherung in Deutschland

Krankenversicherung für alle

Zu Beginn der GKV waren etwa 10 Prozent der Bevölkerung pflichtversichert, heute sind rund 88 Prozent der Bevölkerung Versicherte in einer gesetzlichen Krankenkasse. Damit bietet sie heute rund 73 Millionen Versicherten Schutz und eine umfassende medizinische Versorgung.

Quelle Bundesministerium

Veränderungen

Strukturschwache Regionen haben weniger Ärzte pro Fläche und seltener Krankenhäuser. Infolge des hohen Altersdurchschnitt bei Landärzten wird die Versorgung einer durchweg kränkeren Bevölkerung absinken. Damit müssen neue Strukturen geschaffen werden, insbesondere aber Ärzte und andere qualifizierte Kräfte aus dem Ausland geholt werden, zumal es den Krankenhäusern mit ihren Ärzten nicht viel besser geht. Die Zukunft wird aus einem Mix von digitaler und persönlicher Gesundheitsversorgung bestehen. Dazu wird mehr in einem der Folgeartikel berichtet.